（2021年1月5日政协马尔康市二届委员会第十九次常委会通过）

根据马尔康市政协2020年工作要点安排，为全面了解掌握全市各乡（镇）、村医疗保障体系建设情况，逐步健全基层医疗卫生服务体系，助力乡村振兴战略，有效缓解群众“看病难、看病贵”的问题。经主席会议研究决定，并报请市委同意，于2020年11月起，由市政协泽郎关副主席带队，市政协文史委及相关界别委员，市卫生健康局和市医疗保障局组成调研组，先后到沙尔宗镇、白湾乡、党坝乡、马尔康镇就乡村医疗保障体系建设情况进行专题调研，现将调研情况报告于下：

一、全市乡村医疗基本情况

近年来，在市委市政府的正确领导下，市卫生健康局加快基层医疗卫生服务体系建设，提升基层医疗保障水平，努力促进基本公共卫生服务均等化，辖区共有14个乡镇卫生院、84个村卫生室，形成了较为完备的以市人民医院为龙头，以乡卫生院为枢纽，村卫生室为网底的市、乡、村三级医疗服务网络。在此基础上，市委、市政府加大医疗建设投入，积极落实各项医改政策，全市基层医疗服务体系建设取得明显成效，全面健康保障水平明显改善。

（一）人员情况。14个乡镇卫生院及1个社区卫生服务中心核定人员编制168个，实有在岗166人，现空余编制2人，编外人员7人。在编人员平均年龄接近35岁，在编人员35岁以下136人、36至40岁24人、41岁以上6人，男性34人、女性132人。

（二）专业结构。有专业技术人员172人（其中编外7人），后勤人员1人（其中编外0人）。临床医疗专业89人（其中执业医师12人，执业助理医师20人，编外3人），护理专业47人（其中编外1人），其他专业36人（其中编外3人）。副高级以上职称2人，中级职称7人，初级职称71人，其中编外人员有职称2人，53.7%的人员没有取得相应职称。取得本科学历75人（其中编外0人），专科学历90人（其中编外6人），中专及以下8人（其中编外1人）。

（三）村医状况。全市105名村医年龄结构60岁以上共18人，40-59岁共50人，30-39岁共25人，29岁以下共12人。村医每月补助300元，全年共计3600元，基本公共卫生服务补助每年600元，全年合计4200元；防保员每月补助300元，全年共计3600元。目前全市乡村医生养老保险未落实，退出乡村医生无退休养老津贴。

（四）收支运行状况。乡镇卫生院及社区卫生服务中心实有床位数55张。2019年总收入3007.49万元，其中财政补助2940.64万元、医疗业务收入66.85万元、其他收入0万元。总支出 2983.98万元，其中人员支出2709.18万元、设备维护购置支出0万元、日常公用支出86.13万元，结余23.51万元。财政补助占到总收入的97.78%。

二、运行管理状况

（一）基本医疗改革成效明显。通过组建以人民医院为龙头，以基层医疗机构为成员的医疗联合体组合模式，马尔康市人民医院出台了《马尔康城乡两级医共体建设工作方案》，将松岗镇卫生院与白湾乡中心卫生院纳入试点范围，探索在马尔康市现有医疗条件下医共体建设可行性办法。同时，积极完善公共医疗卫生服务机制，推行家庭医生签约服务。结合我市实际情况，制定了《马尔康市推进家庭医生签约服务的实施意见》，进一步创新工作机制，转变服务方式，分类定位家庭医生服务内容，确定了“签约服务协议书”各项条款，积极开展“医生到床前，服务零距离”以及“五送进门”：即送政策和健康知识进门、送医疗巡诊服务进门、送健康管理服务进门、送康复指导服务进门、送中医养生保健服务进门活动，着力构建“主动服务、上门服务”的新型全科医生签约模式。组建家庭医生团队32个，明确家庭医生服务内容，开展居民签约工作，签约51370人，签约率达到87%。建档立卡贫困人口签约率达100%。基本药物制度稳步实施。全市所有基层医疗卫生机构继续实行网上采购国家基本药物和四川省增补的基本药物。药物实行“零差率”销售。基药采购目录品种有800余种，非基药采购占比小于30%。基本能满足常见病、多发病用药。

（二）设施设备及硬件设施明显改善。以精准扶贫工作为契机，不断强化硬件设施建设。一是硬件设施逐步完善。对照乡乡有达标卫生院、村村有达标卫生室标准，结合全市卫计需求，在达到省定标准的基础上，近年来，争取、整合、投入资金1123万元，对13个乡镇卫生院的X光室、检验室、康复理疗室进行了改造，乡镇卫生院业务用房面积均达到300平米以上、村卫生室面积均达到30平米以上。二是完善设备配置。根据乡、村医疗机构服务需求，购置所需设施设备，我市乡镇卫生院均配备有超声诊断仪、血球计数仪、B超机、磁振热治疗仪、中频治疗仪、数字化健康一体机、尿液分析仪、按摩椅等大型设施设备。村卫生室均配备齐全基本医疗活动开展所需相关设施设备。

（三）医疗服务水平及能力不断提升。2019年门急诊33805人次，入院病人230人次。一是乡镇医疗专业技术人员持证率不断提升。2018年以来借助州人民医院师资力量对基层75名无证人员进行考前培训，并与成医附院建立了无证人员理论培训的长效机制。共有32人考过执业（助理）医师。二是岗位练兵，提升能力。通过基层卫生技术人员岗位练兵，技能竞赛等方式，在行业系统内开展大比武，不断提升基层卫生人员专业技术水平。三是通过“送出去”方式，提升专业技术水平。以“传帮带”、东西部扶贫和对口支援为契机，派出乡镇卫生院专业技术人员14名，到浙江省嵊州市、成都医学院第一附属医院、绵阳市及崇州市等医疗机构进行3-6个月不等的进修学习，不断提升专业技术水平。四是开办乡村医生能力培训班。依托市人民医院、阿坝州卫生学校师资力量，每年组织开展乡村医生培训1-2期，对乡村医生卫生专业知识进行系统化培训。经过培训全市105个村医（防保员）均取得合格证，同时，医疗技术水平得到不断提高。五是中医服务能力水平不断提升。启动各级医疗机构康复建设。建立了以市人民医院为中心的康复体系，做到乡镇卫生院有康复室，村卫生室有康复角，并根据需求配备了相关康复设备并推广运用康复适宜技术和食药疗保健技术。一般乡镇卫生院能运用康复适宜技术和食药疗保健技术分别达20项以上，村卫生室分别达到10项以上。

（四）疾病预防服务体系不断加强。坚持预防为主，传染病管理和疾病防控能力得到提升。强化传染病日常管理。2020年我市无甲类传染病（鼠疫、霍乱）报告，共报告乙类传染病8种190例，丙类传染病5种103例，报告发病率为488.24/10万，较去年发病率增加156.42%；无死亡病例报告,与去年死亡率比一致。全年报告发病居前五位的依次为乙肝、其它感染性腹泻、肺结核、梅毒、和流行性感冒，累计占传染病发病总数的63.48%。2020年累计报告各类传染病2052张，及时审核率为100%；有效证件号完整率为99.15% ，无传染病卡代报。共报告42起传染病预警信息，处置率为100%。地方病防治工作有序推进。一是包虫病防治工作。完成包虫病B超筛查3051人，发现新发病人3例。目前累计管理病人共191人，累计药物治疗186人、手术治疗60人（2020年1人）。二是综合防治大骨节病工作。通过监测与调查，动态了解大骨节病病情变化趋势和防治措施落实状况。选取辖区内92个病区村为监测点，对7-12岁儿童进行临床及X线检查，实际监测1306人，未发现新发病人，本年度共监测的92个病区村病情均达到消除标准。三是地氟病防治工作。选取5个乡（镇）5个村26岁以上居民151人进行了氟骨症筛查，轻度氟骨症74人，中度氟骨症35人，重度氟骨症42人；26岁以上临床氟骨症轻度检出率为49.01%、中度检出率为23.18%、重度检出率为27.81%，总检出率为100.00%。全市8-12岁儿童氟斑牙筛查78人，其中正常人数47人，极轻度氟斑牙18人，轻度氟斑牙12人，中度氟斑牙1人，重度氟斑牙0人。氟斑牙总检出率为39.74%。持续有力开展免疫规划工作。全市10乡3镇，共设免疫接种点14个，负责人员44人，每月有计免专干负责对辖区内的儿童进行调查、核实、填卡，对未接种儿童做到电话告知并进行了调查，摸清辖区的应种和实种的儿童数。完成了我市所有接种点的A级门诊评审工作，共建设了3个AA预防接种门诊11个A预防接种门诊。2019年10月-2020年9月，全市共有新生儿童456人，建卡455人，建卡率达99.78%。各类疫苗接种率均达到99%以上。报告疑似AFP病例1例，都已开展个案调查和采样，并及时送到省疾控。

（五）妇幼卫生服务能力不断提升。加强日常妇幼工作宣传，积极配合开展母婴宣传、孕产妇住院分娩宣传。2020年截至9月产妇总数308人，活产数311人，非住院分娩2人，孕产妇死亡数0人， 5岁以下儿童死亡数1人，婴儿死亡数 1人，新生儿死亡数0人，死胎0人。叶酸发放181人476瓶，发放率为58.76%。艾滋病、梅毒和乙肝孕产妇检测率为99.85%，孕期检测率为83.94%，孕早期检测率为68.32%。2020年截止9月进入幼儿园检查儿童1625名。查出贫血19人，对查出疾病进行了治疗和科学指导，对体弱儿采取专案管理，定期复查，确保了儿童的身心健康。配合市妇计中心完成农村妇女两癌筛查1032人，农村妇女病普查1268人；完成孕检222人，婚检152人。

（六）发挥行业优势开展医疗救助。市级财政全额解决3657位建档立卡贫困人员的个人参合费，参合率达到100%。加强健康扶贫政策宣传，对贫困患者个人自付5%控费政策落实到位，确保其年度个人住院费用累计支出控制在当年贫困线以内。卫生扶贫救助基金共计420万元，截止2020年10月累计救助1989人次，375.699万元，剩余44.301万元。

（七）信息化水平不断提高。目前，我市乡镇基层医疗机构诊疗活动均采用基本医疗服务信息系统开展平时医疗工作，患者医保报销均在金保网系统进行医疗费用报销。

（八）绩效考核和人事薪酬制度不断完善。经请示市委政府同意，完善了《马尔康市医疗卫生计生机构目标绩效考核管理办法》，实行目标绩效二次分配制度，奖励向临床一线、关键岗位、业务骨干倾斜，做到多劳多得，优劳优酬，适当拉开收入差距，医务人员的积极性得到充分激发和调动。 

     三、存在的主要问题

     （一）人才匮乏且结构不合理。主要表现在卫技人员学历低，编制少、结构不尽合理，缺乏专业技术骨干。形成的主要原因: 一是人才引进难。我市由于地处高原高海拔，交通不便、经济欠发达，致使高学历医务人才不愿来我市就业，造成我市在招聘医务人才中门槛较低，医务人员整体学历偏低。二是人才留住难。由于我市自身财力有限，激励机制还不完善，加之基层条件差、待遇不高，部分大中专毕业生和技术骨干千方百计往城里跑,或在取得执业资格后就流失甚至辞职。三是人才培养难。因前期人员不足，业务人员不愿进修学习，工学矛盾突出，业务水平停滞不前；卫生院送骨干培养却“学成走人”，导致不愿意培养人。四是结构不合理。我市乡镇卫生院的卫生技术人员平均年龄35岁（含返聘人员），卫生院院长平均年龄30岁。由于年龄偏小，工作经验不足，人才出现断层。

（二）基层医疗队伍总体服务能力和水平不高。一是由于专业性、系统性的培训基础门槛高，绝大部门乡镇卫生院系统性培训机会少，能力提高难，卫生专业技术人员参加工作后基本上没有进行系统的提高学习培训，适宜新技术的推广困难。二是医务人员临床实践经验缺乏，加之理论功底不深，业务水平不高，大部分新进人员难以通过国家统一的执业（助理）医师资格考试，基层无证人员较多。三是一小时医疗急救圈运行困难。马尔康市地广人稀，服务半径大，交通条件差，各乡镇卫生院医务人员急诊急救能力差，中心卫生院配备有急救车辆但无专职驾驶人员，导致1小时急救服务圈运行困难。

（三）信息化建设滞后。全市各医疗机构信息未能实现互联互通，无统一的数据平台，数据库容量不足，信息化建设处于低水平阶段。

（四）村医退出机制尚不健全。乡村医生老龄化严重，后继乏人。缺乏退出养老机制，老村医不愿退，新村医进不来，是当前阻碍农村医疗发展的症结。历年担任过村医的有132人，离任和在职的村医共239人。由于退出机制的不健全，造成乡村医生队伍的更新换代难度大，村医整体服务能力得不到提升，最基本的诊疗在村级都难以实现。

（五）医疗保险缴费标准逐年提高而参保群众的待遇保障水平提高不明显。农村社区实施医疗保险制度，有效的保障了广大农村村民和社区居民的就医难问题，特别是现在实施的“一站式服务”更是极大地方便了广大城乡居民就医报销。医疗保险缴费标准逐年提高，但低保户、困难户、一般户的待遇保障水平提高不明显，对此广大参保群众有意见，影响了部分参保群众的参保积极性。

（六）因机构改革基层医疗费报销程序责任尚未完全明确，存在建卡贫困户医疗费迟报现象。由于机构改革单位拆并，原来由基层卫生院代为办理的建卡贫困户医疗费报销工作改由乡人民政府办理，由于工作业务不熟，存在建卡贫困户医疗费迟报现象。

     四、对策及建议

（一）加强队伍建设，全面提升医疗服务能力和服务水平。一是要坚持卫生专业人员的引进和补充，结合实际进一步完善医疗人才的招录、职称评聘、进修深造等制度，建立人才队伍建设的长效机制，为人员引进创造条件。二是建立健全医务人员教育培训机制，根据卫生人才从培养到使用的行业特点，利用好东西部扶贫协作和省内对口援建、定向培训等方式，提供更多的学习和交流的机会，切实提高基层卫计人员医务水平和服务能力。

（二）逐步建立健全完善考核机制。为充分保护和调动广大基层卫生工作人员的积极性、主动性和创造性，促进基层医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，逐步构建合理有序、激励有效、保障有力的收入分配新格局。一是要积极引导广大医务人员转变从业理念，迅速适应新医改形势下的基层医疗卫生机构新的经济收入分配制度，做到“出勤、出力、出效益”。二是完善分配激励机制，全面落实绩效工资，保障基层医务人员合理收入水平不降低。坚持多劳多得、优绩优酬、奖优罚劣，适当拉开医务人员收入差距，并向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员重点倾斜。坚持综合考虑服务数量、服务质量和群众满意度等指标，坚持日常性督促检查、定期抽查和群众参与评价相结合，定性与定量考核相结合，对基层医疗卫生机构和医务人员进行综合量化考核，考核结果与基层医疗卫生机构补助和医务人员收入水平挂钩。

(三)加大信息化建设力度。继续加大财政投入，积极向上争取项目和资金,推进医院信息化建设，统一技术规范和标准。通过建立区域卫生信息平台，逐步实现区域内信息互联互通，实现“远程会诊”“远程读片”“一卡式服务”等目标，推动信息化“智慧”医院建设上新台阶。

（四）积极呼吁建立完善村医退出机制。健全基层医疗卫生服务体系尤为迫切，积极呼吁省州加强村医退出机制的顶层设计，明确村医的身份，建立统一规范的村医生养老保障制度。

（五）积极向上级部门反映，争取政策倾斜逐步提高待遇保障水平。城乡居民医保是通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三个层面，对患病群众在医疗负担方面给予保障，尤其是重特大疾病的保障力度有效解决了因病造成的经济负担。医保基金原则是以收定支，目前是全州统筹，我市人口少基金收入体量小，大面积大幅度提高报销标准有难度，相关部门要积极向上反映，争取政策倾斜逐步提高低保户、困难户、一般户的报销标准。

（六）尽快理顺基层办理医疗费报销工作程序，及时足额报销建卡贫困户医疗费用。目前机构改革已经结束，而且原来的由乡镇卫生院代办建卡贫困户医疗费也确实高效管用，建议在厘清相关单位职责后，沿用以前的工作机制，以确保建卡贫困户及时足额报销医疗费用。

（七）推进市医院与乡镇卫生院之间的协作，发挥好“市医院”龙头带动作用。充分发挥市医院的龙头作用，加快大专科小综合建设和医改工作步伐，实现强基层、保基础。促进市级医疗机构优质医疗下沉，做好市域内“双下沉，两提升”工作。完善对口帮扶、多点执业、资源共享、双向转诊等机制，促进优质资源横向和纵向流动，逐步形成基层首诊、分级医疗、双向转诊的医疗服务模式，减轻群众医疗费用负担，达到群众满意。